個人版Web申込

1: 保険契約者
情報の入力

2: プラン・特約
の選択

3: 支払情報の
選択

保険契約者情報の入力

正しく入力されていない項目があります。
入力項目を確認してください。

既に個人契約にて「弁護士保険ミカタ」へご加入中で、ご家族さまを家族特約として追加をご希望の場合は、こちらのお手続きの流れをご確認ください。

氏名必須	姓姓を入力してください名名を入力してください
氏名(フリガナ)必須	姓姓を入力してください全角カタカナで入力してください名名を入力してください全角カタカナで入力してください
性別必須	男性女性性別を選択してください
生年月日必須	年月日年月日を入力してください 18歳未満の方はご契約できません ※18歳未満の方はご契約できません
住所必須 ※保険会社からの郵送物をお受け取りいただける住所をご指定ください。	郵便番号郵便番号を入力してください郵便番号は3桁4桁の半角数字で入力してください該当するデータがありません都道府県都道府県を選択してください市区町村市区町村を入力してください丁目番地等丁目番地等を入力してくださいマンション・ビル名等
連絡先TEL(携帯電話優先)必須	電話番号を入力してください電話番号の形式が違います ※ハイフン無しでも可
メールアドレス必須	メールアドレスを入力してくださいメールアドレスの形式が違います ※ご入力アドレスに申込完了メールが自動送信されます
職業必須	職業を選択してください
職務内容必須	職務内容を選択してください
被保険者必須	保険契約者と同一保険契約者と異なる被保険者を選択してください被保険者情報の入力が完了していません
右記内容に同意の上、チェックしてください。必須	普通保険約款・重要事項説明書の内容を確認し同意します。意向確認書の内容を確認し同意します。暴力団をはじめとする反社会的勢力等の排除、関連遮断に関する誓約書の内容を確認し同意します。インターネットお申込みサービス利用規約の内容を確認し同意します。同意事項を選択してください