法人版Web申込

1
保険契約者情報の入力
2
プラン・特約の選択
3
支払情報の選択

保険契約者情報の入力

正しく入力されていない項目があります。
入力項目を確認してください。

※事業者のミカタは、法人さまのみが加入できる商品です。個人事業主の方は、『個人事業のミカタ』にお申込みください。

法人名必須
法人名を入力してください
法人名(フリガナ)必須
フリガナを入力してください
全角カタカナで入力してください
代表者名必須

姓を入力してください

名を入力してください
代表者名(フリガナ)必須

姓を入力してください
全角カタカナで入力してください

名を入力してください
全角カタカナで入力してください
代表者性別必須
性別を選択してください
代表者生年月日必須

年月日を入力してください
18歳未満の方はご契約できません

※18歳未満の方はご契約できません

事務所所在地必須

郵便番号を入力してください
郵便番号は3桁4桁の半角数字で入力してください
該当するデータがありません

都道府県を選択してください

市区町村を入力してください

丁目番地等を入力してください

事業所電話番号必須
電話番号を入力してください
電話番号の形式が違います

※ハイフン無しでも可

代表者電話番号必須
電話番号を入力してください
電話番号の形式が違います

※ハイフン無しでも可

FAX番号
FAX番号の形式が違います

※ハイフン無しでも可

メールアドレス必須
メールアドレスを入力してください
メールアドレスの形式が違います

※ご入力アドレスに申込完了メールが自動送信されます

事業内容必須
事業内容を選択してください
資本金または出資総額必須
資本金または出資総額を選択してください
年商必須
年商を選択してください
従業員数必須
従業員数を選択してください
右記内容に同意の上、
チェックしてください。必須



同意事項を選択してください

ご注意

お申込み完了後、お申込み受付をお知らせする自動配信メールをお送りしておりますが、Gmailやyahooのメールアドレスの場合、自動的に迷惑メールフォルダへ振り分けられてしまう可能性がございます。
迷惑メールフォルダ内でも確認できない場合はお問い合わせフォームよりご連絡ください。